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              1. 醫學交流

                新生兒肺透明膜病的診治

                發布時間:2017-09-27  瀏覽量:6705

                對于每一個新生兒科醫生來說,早產兒,再常見不過的,莫過于“新生兒肺透明膜病”,對于該病的診治,已經有相當成熟的診療指南規范,本文根據一則臨床病例,簡要總結相關知識點,跟大家一起復習一番!

                        病例:

                        患兒小K,男,因“胎齡35+2周早產,生后呻吟30分鐘”在2016-09-01 06:07由我院產科轉入。

                        患兒是G1P1,胎齡35+2周,因其母“陰道流血伴下腹痛半天,早產難免”在2016-09-01 05:37在我院產科經陰道分娩出生,羊水清,臍帶無繞頸,胎盤胎膜娩出完整,出生體重2.6 kg,阿氏評分1分鐘8分(肌張力、膚色扣1分),予清理呼吸道,刺激足底后,膚色轉紅潤,5分鐘10分,患兒開始出現呻吟,氣促,無發紺,考慮早產兒,未排除新生兒肺透明膜病,低流量吸氧下轉我科治療,轉運途中無發紺,時有呻吟。自出生以來,患兒無肢體抖動,無進食,大小便未排,未行預防接種,未行新生兒篩查。

                        新生兒肺透明膜病定義:

                        新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)為肺表面活性物質(PS)缺乏,從而導致的呼吸困難等癥狀,多見于早產兒,主要發生于胎齡<34-35周的早產兒,由于肺部發育不成熟,肺泡II型上皮細胞合成和分泌PS缺乏,生后數小時出現進行性呼吸困難、發紺和呼吸衰竭,病理上出現肺透明膜,稱之為肺透明膜病(HMD)。

                        病因和機制:

                        1959年Avery 和Mead首次發現新生兒RDS為PS缺乏所致,和肺合成分泌PS量不足有關。

                        1、早產兒:胎齡24-25周肺部開始合成磷脂和活性PS-B,以后PS合成量逐漸增多,直到35周左右PS量才迅速增多,因此,胎齡<35周的早產兒極易發生RDS。

                        2、糖尿病母兒:糖尿病母親的胎兒,在母體體內時,血糖高,胰島素分泌增加,胰島素可以抑制糖皮質激素,從而減少PS的合成和分泌,因此糖尿病母兒,即使是足月兒或巨大兒,仍有可能出現RDS。

                        3、剖宮產嬰兒:剖宮產的新生兒,沒有經歷分娩發動,沒有經歷正常宮縮,兒茶酚胺和腎上腺皮質激素應激反應較弱,PS合成分泌減少;

                        4、圍產期窒息:缺氧、酸中毒、低灌注等都可以導致急性肺損傷,抑制肺II型上皮細胞產生PS;

                        5、重度Rh溶血病、SP-A基因變異、SP-B基因缺陷等。

                        PS缺乏時,肺泡壁表面張力增高,肺泡逐漸萎縮,發生肺不張,發生缺氧、酸中毒,肺小動脈痙攣、肺動脈高壓,導致動脈導管和卵圓孔開放,右向左分流,缺氧加重,肺毛細血管通透性增高,血漿纖維蛋白滲出,形成肺透明膜病。

                        臨床表現:

                        多見于早產兒,生后6小時內出現進行性呼吸困難,表現為呼吸急促(>60次/分),呻吟,三凹征陽性,發紺,呼吸暫停等,需馬上使用肺表面活性物質,呼吸支持(CPAP或機械輔助通氣)。

                        典型胸片結果:

                        (白肺表現,IV級肺透明膜病變)

                        (II-III級肺透明膜病變)

                        治療:

                        1、肺表面活性物質治療:

                        1980年日本Fujiwara首次應用外源性PS治療RDS獲得成功,此后國際上經過數十年的臨床應用,PS對RDS的療效得到普遍公認和充分肯定,已經成為RDS常規治療手段。

                        (1)治療時機:一旦出現呼吸困難、呻吟,臨床診斷后即可給藥,不需要等X片的典型RDS結果;

                        (2)劑量:每種PS商品各有其推薦劑量,各不相同,一般每次100-200 mg/kg;

                        (3)給藥次數:早年報道給藥1次,但部分患兒療效不明顯,現在主張按需給藥,如患兒用藥后6-8小時復查胸片,仍有典型肺透明膜病的X片表現,可考慮第二次給藥,第二次劑量約為100 mg/kg,必要時第三次用藥,一般常規總量不超過400 mg/kg;

                        2、通氣支持:

                        (1)輕度RDS患兒:早期應用CPAP(壓力3-5 mmH2O)可以減少機械輔助通氣的應用,如果應用CPAP后仍反復呼吸暫停等情況,則需要考慮應用氣管插管、呼吸機輔助通氣。

                        (2)機械通氣:一般首選IPPV和PEEP輔助通氣,R35-45次/分,PIP20-25 mmH2O,PEEP4-5 mmH2O,也可選擇高頻通氣。

                        3、支持治療:

                        RDS患兒,因為缺氧、高碳酸血癥,導致酸堿電解質失衡,需要及時糾正,補液量不宜太多,避免加重肺水腫,生后1-2天控制在60-80 ml/kg,第3-5天控制在80-100 ml/kg,血壓低可用多巴胺5-10 μg/kg.min。

                        預防:

                        1、出生前預防:

                        給可能早產的孕婦靜脈或肌注倍他米松或地塞米松5-10 mg,qd*3天。應在分娩前24小時到7天給藥。

                        2、產后預防:

                        早產兒生后,如果胎齡≤30-32周,出生體重<1200 g,可以考慮使用PS預防,如聯合產前預防,則效果更佳。


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